{"id":559,"date":"2019-07-12T12:13:22","date_gmt":"2019-07-12T12:13:22","guid":{"rendered":"http:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/?p=559"},"modified":"2019-07-12T13:23:35","modified_gmt":"2019-07-12T13:23:35","slug":"plano-de-saude-deve-garantir-acesso-aos-servicos-e-procedimentos-na-cidade-e-localidades-circunvizinhas-dos-segurados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/direito-do-consumidor\/plano-de-saude-deve-garantir-acesso-aos-servicos-e-procedimentos-na-cidade-e-localidades-circunvizinhas-dos-segurados\/","title":{"rendered":"PLANO DE SA\u00daDE DEVE GARANTIR ACESSO AOS SERVI\u00c7OS E PROCEDIMENTOS NA CIDADE E LOCALIDADES CIRCUNVIZINHAS DOS SEGURADOS"},"content":{"rendered":"

NORMATIVOS DA AGENCIA\u00a0 NACIONAL DE SA\u00daDE \u2013 ANS, RESOLU\u00c7\u00c3O NORMATIVA – RN N\u00b0 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011.<\/u><\/strong><\/p>\n

A Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS<\/strong>) com a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 259<\/strong> garante ao benefici\u00e1rio de plano de sa\u00fade o atendimento, com previs\u00e3o de prazos m\u00e1ximos, aos servi\u00e7os e procedimentos por ele contratados. Quando esta entrar\u00e1 em vigor, as operadoras dever\u00e3o garantir que os benefici\u00e1rios tenham acesso aos servi\u00e7os e procedimentos definidos no plano, no munic\u00edpio onde os demandar ou nas localidades vizinhas, desde que estes sejam integrantes da \u00e1rea geogr\u00e1fica de abrang\u00eancia e de atua\u00e7\u00e3o do plano.<\/p>\n

O principal objetivo da norma \u00e9 garantir que o benefici\u00e1rio tenha acesso a tudo o que contratou e tamb\u00e9m estimular as operadoras de planos de sa\u00fade a promover o credenciamento de prestadores de servi\u00e7os nos munic\u00edpios que fazem parte de sua \u00e1rea de cobertura.<\/p>\n

Casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia t\u00eam um tratamento diferenciado e a operadora dever\u00e1 oferecer o atendimento invariavelmente no munic\u00edpio onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do benefici\u00e1rio at\u00e9 o seu credenciado.<\/p>\n

Caso a operadora n\u00e3o ofere\u00e7a as alternativas para o atendimento dever\u00e1 reembolsar os custos assumidos pelo benefici\u00e1rio em at\u00e9 30 (trinta) dias. Nos casos de planos de sa\u00fade que n\u00e3o possuam alternativas de reembolso com valores definidos contratualmente, o reembolso de despesas dever\u00e1 ser integral.<\/p>\n

A Profa. CL\u00c1UDIA LIMA MARQUES, em recente estudo sobre as Expectativas leg\u00edtimas dos consumidores nos planos e seguros privados de sa\u00fade diz:<\/p>\n

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“O CDC estabelece duas garantias legais quanto aos servi\u00e7os prestados no mercado brasileiro: a garantia legal de adequa\u00e7\u00e3o do servi\u00e7o ao fim que dele se espera (art. 24 CDC) e a garantia legal de seguran\u00e7a do servi\u00e7o (art. 8\u00ba c\/c art. 14 do CDC). Estas garantias significam a impossibilidade de transfer\u00eancia destes riscos para o consumidor atrav\u00e9s de cl\u00e1usula contratual em benef\u00edcio do fornecedor. Tais cl\u00e1usulas ficam proibidas pelo art. 25 do CDC e dever\u00e3o ser consideradas como abusivas pelo aplicador da lei com base no art. 51, I e IV do CDC. Em outras palavras o CDC pro\u00edbe a ren\u00fancia unilateral pelo consumidor de seus novos direitos. O contrato de seguro ou plano de sa\u00fade, mesmo solene, deve ser interpretado pr\u00f3-consumidor (art. 47 do CDC), declaradas nulas as cl\u00e1usulas abusivas pactuadas ou presentes na ap\u00f3lice\u201d.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

As decis\u00f5es abaixo robustecem as alega\u00e7\u00f5es da Autora:<\/p>\n

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\u201cPLANO DE SA\u00daDE. OBRIGA\u00c7\u00c3O DE VIABILIZAR PROCEDIMENTO PRESCRITO POR M\u00c9DICO CREDENCIADO. ABUSIVA A CONDUTA DA EMPRESA DE SA\u00daDE QUE RESTRINGE BENEF\u00cdCIO SEM JUSTIFICA\u00c7\u00c3O PLAUSIVEL. COMPROVADO O DESCUMPRIMENTO DO QUANTO AVEN\u00c7ADO. Senten\u00e7a mantida. Recurso improvido\u201d. (QUARTA TURMA – C\u00cdVEL E CRIMINAL, PROCESSO N\u00ba 60391-0\/2004, Rela. Ju\u00edza M\u00e1rcia Borges Faria) \u201cPlano de Sa\u00fade. Contrato de ades\u00e3o de previd\u00eancia privada. Aplicabilidade do C\u00f3digo de Defesa do Consumidor.<\/strong> Obrigatoriedade do pagamento dos procedimentos m\u00e9dicos necess\u00e1rios ao reestabelecimento da sa\u00fade do autor<\/strong>.\u00a0 Improvimento do recurso\u201d. (PRIMEIRA TURMA – C\u00cdVEL E CRIMINAL, PROCESSO N\u00ba 61393-2\/2004, Rela. Ju\u00edza Carmem L\u00facia Santos Pinheiro)<\/p>\n

Processo REsp 1072308 \/ RS RECURSO ESPECIAL<\/p>\n

2008\/0146010-7 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) \u00d3rg\u00e3o Julgador T3 – TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 25\/05\/2010 Data da Publica\u00e7\u00e3o\/Fonte DJe 10\/06\/2010 Civil e Consumidor. Recurso Especial. A\u00e7\u00e3o de repara\u00e7\u00e3o por danos materiais e compensa\u00e7\u00e3o por danos morais. Embargos de declara\u00e7\u00e3o. Omiss\u00e3o, contradi\u00e7\u00e3o ou obscuridade. Inexist\u00eancia. Negativa ilegal de cobertura, pelo plano de sa\u00fade, a atendimento m\u00e9dico de emerg\u00eancia. Configura\u00e7\u00e3o de danos morais<\/strong>.<\/p>\n

Processo REsp 1054856 \/ RJ RECURSO ESPECIAL2008\/0097307-7 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) \u00d3rg\u00e3o Julgador T3 – TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 05\/11\/2009 Data da Publica\u00e7\u00e3o\/Fonte DJe 18\/11\/2009 Direito Civil. Recurso especial. Plano de sa\u00fade. Cirurgia bari\u00e1trica. Recusa indevida. Dano moral. Cabimento. – \u00c9 evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, v\u00ea negada a cobertura m\u00e9dica esperada. Precedentes do STJ. Recurso especial provido. <\/strong><\/p>\n

Processo AgRg nos EDcl no REsp 1096560 \/ SC<\/p>\n

AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARA\u00c7\u00c3O NO RECURSO ESPECIAL 2008\/0219183-5 Relator(a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) \u00d3rg\u00e3o Julgador T3 – TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 06\/08\/2009 Data da Publica\u00e7\u00e3o\/Fonte DJe 23\/10\/2009 AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SA\u00daDE. PROCEDIMENTO CIR\u00daRGICO. RECUSA DA COBERTURA. OMISS\u00c3O DO AC\u00d3RD\u00c3O RECORRIDO. INEXIST\u00caNCIA. INDENIZA\u00c7\u00c3O POR DANO MORAL. CABIMENTO. II – Em determinadas situa\u00e7\u00f5es, a recusa \u00e0 cobertura m\u00e9dica pode ensejar repara\u00e7\u00e3o a t\u00edtulo de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de sa\u00fade que extrapola o simples descumprimento de cl\u00e1usula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situa\u00e7\u00e3o de afli\u00e7\u00e3o psicol\u00f3gica e de ang\u00fastia no esp\u00edrito do segurado, j\u00e1 combalido pela pr\u00f3pria doen\u00e7a. Precedentes. Agravo Regimental provido.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

Desta forma, caso a Operadora n\u00e3o disponibiliza m\u00e9dico ou procedimento credenciados para atender o segurado em sua cidade ou localidades circunvizinhas, poder\u00e1 responder por danos materiais (reembolso integral) e por danos morais.<\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Operadoras de plano de sa\u00fade dever\u00e3o garantir que os benefici\u00e1rios tenham acesso aos servi\u00e7os e procedimentos definidos no plano, no munic\u00edpio onde os demandar ou nas localidades vizinhas, desde que estes sejam integrantes da \u00e1rea geogr\u00e1fica de abrang\u00eancia e de atua\u00e7\u00e3o do plano.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":563,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","enabled":false}}},"categories":[19],"tags":[100,102,98,97,91,90,42,99,92,96,95,94,93],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/i0.wp.com\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-content\/uploads\/2019\/07\/Plano-de-Sa\u00fade-dever\u00e3o-garantir-que-os-benefici\u00e1rios-tenham-acesso-aos-servi\u00e7os-e-procedimentos-definidos-no-plano-no-munic\u00edpio-do-consumidor-ou-nas-localidades-vizinhas-1.png?fit=300%2C300&ssl=1","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/paSEzW-91","jetpack_likes_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/559"}],"collection":[{"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=559"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/559\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":561,"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/559\/revisions\/561"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/media\/563"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=559"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=559"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/girardiadv.com.br\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=559"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}