serviços e procedimentos definidos no plano, no município onde os demandar ou nas localidades vizinhas, desde que estes sejam integrantes da área geográfica de abrangência e de atuação do plano.

O principal objetivo da norma é garantir que o beneficiário tenha acesso a tudo o que contratou e também estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura.

Casos de urgência e emergência têm um tratamento diferenciado e a operadora deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o seu credenciado.

Caso a operadora não ofereça as alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 (trinta) dias. Nos casos de planos de saúde que não possuam alternativas de reembolso com valores definidos contratualmente, o reembolso de despesas deverá ser integral.

A Profa. CLÁUDIA LIMA MARQUES, em recente estudo sobre as Expectativas legítimas dos consumidores nos planos e seguros privados de saúde diz:

“O CDC estabelece duas garantias legais quanto aos serviços prestados no mercado brasileiro: a garantia legal de adequação do serviço ao fim que dele se espera (art. 24 CDC) e a garantia legal de segurança do serviço (art. 8º c/c art. 14 do CDC). Estas garantias significam a impossibilidade de transferência destes riscos para o consumidor através de cláusula contratual em benefício do fornecedor. Tais cláusulas ficam proibidas pelo art. 25 do CDC e deverão ser consideradas como abusivas pelo aplicador da lei com base no art. 51, I e IV do CDC. Em outras palavras o CDC proíbe a renúncia unilateral pelo consumidor de seus novos direitos. O contrato de seguro ou plano de saúde, mesmo solene, deve ser interpretado pró-consumidor (art. 47 do CDC), declaradas nulas as cláusulas abusivas pactuadas ou presentes na apólice”.

As decisões abaixo robustecem as alegações da Autora:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE VIABILIZAR PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO. ABUSIVA A CONDUTA DA EMPRESA DE SAÚDE QUE RESTRINGE BENEFÍCIO SEM JUSTIFICAÇÃO PLAUSIVEL. COMPROVADO O DESCUMPRIMENTO DO QUANTO AVENÇADO. Sentença mantida. Recurso improvido”. (QUARTA TURMA – CÍVEL E CRIMINAL, PROCESSO Nº 60391-0/2004, Rela. Juíza Márcia Borges Faria) “Plano de Saúde. Contrato de adesão de previdência privada. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Obrigatoriedade do pagamento dos procedimentos médicos necessários ao reestabelecimento da saúde do autor.  Improvimento do recurso”. (PRIMEIRA TURMA – CÍVEL E CRIMINAL, PROCESSO Nº 61393-2/2004, Rela. Juíza Carmem Lúcia Santos Pinheiro)

Processo REsp 1072308 / RS RECURSO ESPECIAL

2008/0146010-7 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) Órgão Julgador T3 – TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 25/05/2010 Data da Publicação/Fonte DJe 10/06/2010 Civil e Consumidor. Recurso Especial. Ação de reparação por danos materiais e compensação por danos morais. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Inexistência. Negativa ilegal de cobertura, pelo plano de saúde, a atendimento médico de emergência. Configuração de danos morais.

Processo REsp 1054856 / RJ RECURSO ESPECIAL2008/0097307-7 Relator(a) Ministra NANCY ANDRIGHI (1118) Órgão Julgador T3 – TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 05/11/2009 Data da Publicação/Fonte DJe 18/11/2009 Direito Civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Recusa indevida. Dano moral. Cabimento. – É evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. Precedentes do STJ. Recurso especial provido.

Processo AgRg nos EDcl no REsp 1096560 / SC

AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL 2008/0219183-5 Relator(a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 – TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 06/08/2009 Data da Publicação/Fonte DJe 23/10/2009 AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA COBERTURA. OMISSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CABIMENTO. II – Em determinadas situações, a recusa à cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes. Agravo Regimental provido.

Desta forma, caso a Operadora não disponibiliza médico ou procedimento credenciados para atender o segurado em sua cidade ou localidades circunvizinhas, poderá responder por danos materiais (reembolso integral) e por danos morais.